Hernienzentrum Klinik Lilienthal

In Deutschland werden etwa 275.000 Leistenbrüche und knapp 100.000 Bauchwandbrüche jedes Jahr operativ versorgt. Allein für die Operation einer Leistenhernie stehen über 100 verschiedene Techniken zur Verfügung. Im Jahr 2009 wurde erstmals von der europäischen Herniengesellschaft Leitlinien zur Behandlung der Leistenhernie des Erwachsenen formuliert. Gleichzeitig erfolgt die Entwicklung einer verbindlichen Klassifikation von Leisten- und Narbenhernien. Damit war die Grundlage für eine Versorgungsforschung geschaffen, um Therapieergebnisse besser wissenschaftlich vergleichen zu können.

Zertifizierung

Das gemeinnützige Projekt Herniamed als Qualitätssicherungsstudie, ist die Versorgungsforschung auf dem Gebiet der Hernienchirurgie. Ziel ist eine weitere Verbesserung der Behandlungsqualität der gesamten Hernienchirurgie.

Die Deutsche Herniengesellschaft hat im Jahr 2011 die Zertifizierung zum Hernienzentrum beschlossen. Es gelten folgende Voraussetzungen:

  •     Mitgliedschaft in der Deutschen Hernienchirurgie.
  •     Teilnahme an der Qualitätssicherungsstudie Herniamed.
  •     Operative Versorgung von mindestens 30 Hernien pro Jahr.
  •     90% aller Operationen müssen in das Register eingebucht werden.
  •     Nachuntersuchungen nach 1, 5 und 10 Jahren.


Die Klinik Lilienthal hat im April 2014 das Siegel qualitätsgesicherte Hernienchirurgie von der Deutschen Herniengesellschaft erhalten. Pro Jahr werden in unserer Klinik mehr als 200 Hernienoperationen ausschließlich von Fachärzten durchgeführt.

Was versteht man unter einer Hernie?

Die Hernie ist ein Eingeweidebruch mit sackartiger Ausstülpung des äußeren Bauchfells durch Gewebelücken oder Bauchwandschwachstellen. Typische Schwachstellen sind die Leistengegend, der Nabel, die Mittellinie der Bauchwand und gerissene Narben. Durch diese Lücken wölbt sich der Bruchsack mit Inhalt (z.B. Darm) nach außen. Hernien sind entweder angeboren oder sie werden im Laufe des Lebens erworben. Etwa 4% der Bevölkerung erkranken in ihrem Leben an einer Hernie. Aufgrund der Anatomie (Hodenkanal) erkranken Männer 8-10mal häufiger als Frauen.

Aufbau einer Hernie

Eine Hernie besteht aus:

  • Bruchpforte
  • Bauchwandlücke
  • Bruchsack
  • Bauchfell
  • Bruchinhalt z.B. Darm

 

Wie entstehen Hernien?

Erhöht sich der Druck im Bauchraum, kann sich das Bauchfell durch eine schwache Bindegewebslücke oder durch einen Narbenbruch, vor die Muskelhülle des Bauchraumes vorwölben. Risiko für eine Druckerhöhung sind starkes Pressen, Verstopfung, chronischer Husten, obstruktive Lungenerkrankung, Übergewicht, hohes Alter und Schwangerschaften. Auch bei Fehlen dieser Risikofaktoren kann aufgrund einer Bindegewebsschwäche trotzdem eine Hernie entstehen. Bei vielen Hernien konnte nachgewiesen werden, dass das stabile ausgereifte Kollagen I geringer ausgebildet ist als das schwächere Kollagen III.

Welche Formen der Hernien gibt es?

Hernien werden nach ihrer Lokalisation eingeteilt:

  • Leistenhernie
  • Nabelhernie
  • Bauchwandhernie
  • Narbenhernie

 

Welche Beschwerden können bei einer Hernie auftreten?

Ohne Belastung oder im Liegen treten kaum Beschwerden auf. Auch kleine Bruchlücken sind anfangs ohne Beschwerden. Bei Druckerhöhung im Bauchraum, z.B. schweres Heben, Pressen, Sport, Stuhlgang, kann es durch den Druck auf das Bauchfell zu starken, spitzen oder stechenden Schmerzen führen. Dieser Schmerz kann auch zum Dauerschmerz werden. Hernien werden dann gefährlich, wenn sich der Bruchsack mit Inhalt (z.B. Darm) einklemmt und so zu einer Durchblutungsstörung führt. Das Risiko für eine Einklemmung liegt bei 1-3%.

Welche Diagnostik wird bei Hernien durchgeführt?

Häufig ist eine Hernie durch die Vorwölbung vor die Bauchdecke sichtbar. Mit dem Finger kann der Bruchsack getastet werden. Hierbei kann man prüfen, ob sich der Bruchsack zurückdrücken lässt. Die Untersuchung erfolgt im Stehen und im Liegen. Durch Husten kann der Bruchsack wieder vorgepresst werden. Die Ärzte können dann einen Anprall im Leistenkanal tasten. Bei unklaren Befunden hilft die Ultraschalluntersuchung. Hierbei kann auch der Bruchinhalt gut beurteilt werden. In seltenen Fällen kann auch zur Abklärung der Beschwerden eine Computertomographie durchgeführt werden.

Behandlungsmethoden von Hernien

Die Heilung einer Hernie ohne Operation ist nicht möglich. Nur die Nabelhernie des Neugeborenen verschließt sich in der Regel innerhalb der ersten 12 Lebensmonate. Das Tragen von Bruchbändern, örtliche Sklerosierung oder körperliche Ertüchtigung zur Bruchheilung sind sinnlos. Alle 3 Prinzipien sind kontraproduktiv. Bruchbänder schwächen die Bauchdecke bei unzumutbarer Hygiene. Sklerosierungen können zu Nekrosen führen und körperliche Belastung verstärkt die Einklemmungsgefahr. Die Heilung von Brüchen ist nur durch eine Operation möglich.

Ziel der Hernienchirurgie

  •     Beseitigung des Bruchsackes
  •     Rückverlagerung der Eingeweide
  •     Stabilisierung der Bauchwand

 

Geschichte der Hernienchirurgie

Die Geschichte der Brüche ist so alt wie die vergeblichen Behandlungsversuche. Vor ca. 3000 Jahren vor Christi erfolgte die Behandlung schon durch „Operationen“ und Bruchbändern. Herr Ramsis der 5. (1150 vor Christi) hatte einen Leistenbruch. Weitere Therapieprinzipien Babylonien: Wolfsgalle in Wein. Indien: Auflegen von erhitztem Kuhdung und Ringe an der Großzehe. In schweren Fällen wurde der Bruch einfach abgeschnitten. China: Bruchband. Celsus (25-45 nach Christi) beschrieb den Bruch als Zerreißung des Bauchfells. Therapie durch Auflegen von schweren Holzstücken über einen längeren Zeitraum, mit dem Ziel der Entzündung und damit Narbenbildung. Bis zum 6. Jahrhundert nach Christi änderte sich nichts Wesentliches. Im 7. Jahrhundert galt Paulus von Aegina als Spezialist in der Bruchbehandlung. Er schnitt den Bruch einfach ab und behandelte den Bruch von außen mit glühenden Eisen, mit dem Ziel der Narbenbildung. Diese brutale Methode wurde bis ins 16. Jahrhundert verfolgt. Das Ergebnis einer solchen Behandlung endete meistens mit dem Tod des Patienten. Erst in der Mitte des 16. Jahrhunderts wurden neue Therapieprinzipien durch Pare (1510-1590) eingeführt. Er übernahm aus Spanien die Methode, einen goldenen Draht um die Bruchpforte zu legen, um so eine Vergrößerung des vorhandenen Bruchs zu verhindern. Mit dieser Methode wurden jedoch die Eingeweide und der Bruchinhalt abgeschnürt. Dies führte unweigerlich zum Tode. Bis zum 19. Jahrhundert war die Behandlung umherreisenden Stein- und Bruchschneidern vorbehalten, die als Scharlatane auf Jahrmärkten umherzogen und die obskuren Behandlungen durchführten. Nach ihrer Manipulation verließen diese schnell den Ort ihres Geschehens, um so die Ergebnisse ihrer Behandlung nicht mehr sehen zu müssen.

Die moderne Geschichte der Leistenbruchchirurgie beginnt im 19. Jahrhundert. Durch die Aufklärung wurde die Behandlung wieder mehr von Ärzten durchgeführt. Die Entwicklung der Narkose Äther (Long 1842), Lachgas (Welz 1844), Chloroform (Simson 1847) und die Antisepsis (Lister 1876) ermöglichten Operationen, die die Patienten überleben konnten. Bis 1880 waren das Prinzip der Operation das Versenken des Bruchinhalts und das Abbinden des Bruchsackes. Die Bruchlücke wurde nicht verschlossen, somit traten erneut Leistenbrüche auf. Das Prinzip der heutigen, modernen Operation, nämlich Versenken des Bruchsackes und Verschluss der Bruchwandlücke, geht auf Edoardo Bassini zurück, der als Professor für Chirurgie in Padua arbeitet (1844-1924). Aufgrund der Bassini`schen Erkenntnisse über die funktionelle Anatomie der Leistenregion, die Pathologie der Leistenhernie und die anatomiegerechte Reparatur dieses Bauchwanddefektes, wurden zahlreiche Verfahren bis heute entwickelt. Alle diese Verfahren lassen sich auf zwei Reparaturprinzipien zurückführen.
1.    Verstärkung der Leistenvorderwand durch Einengung des äußeren Leistenringes.
2.    Verstärkung der Leistenhinterwand und Einengung des inneren Leistenringes.
Diese neuen Methoden erreichten Heilerfolge bis zu 95%. Trotz korrekt ausgeführter Operationen, traten jedoch bis zu 15% Rezidive auf. Ursache hierfür ist schlechtes Gewebe und hohe Spannung, die aus dem Heranführen der Bauchwandmuskulatur zum Leistenband resultiert. Die neuen spannungsfreien OP-Techniken wurden Ende der 80er Jahre in Amerika entwickelt. Das Prinzip beruht darauf, dass die Gewebelücke durch ein Kunststoffnetz geschlossen wird. Durch die Poren dieses Netzes wachsen eigene Bindegewebszellen heran. Dies bildet sich zu einer Narbenplatte mit „Armierung“ aus. Mit dieser Methode kann die Vorderwand (Lichtenstein Operation) durch offene OP-Technik oder die Leistenhinterwand durch minimal invasive Technik verstärkt werden. Die laparoskopische Methode ist technisch anspruchsvoll, belastet den Patienten kaum und führt zu sehr guten Ergebnissen.

Die aktuellen OP-Techniken verfolgen zwei generelle Prinzipien.
1.    Annäherung der betroffenen Strukturen durch Naht (Shouldice Technik, Stoß-auf-Stoß Technik).
2.    Spannungsfreies Überbrücken des Defektes mit einem Kunststoffnetz (Lichtenstein Operation oder laparoskopische Technik).
Die Leistenhernienchirurgie hat sich in den letzten 15 bis 20 Jahren vom Nahtverschluss nach Shouldice zu netzbasierten Verfahren gewandelt. Rezidivraten von 5-15% bei der Shouldice Operation führten zur Anwendung von Gewebeverstärkung mit Netzen. Dadurch konnte die Rezidivrate bei Leisthernienoperationen auf Werte unter 2,5% gesenkt werden.



Welche Anästhesieverfahren kommen zu Einsatz?

Schnittoperationen (Shouldice, Lichtenstein) können in lokaler, rückenmarksnaher Anästhesie oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Die laparoskopischen Techniken sind nur unter Vollnarkose möglich. Bei dem Vorbereitungsgespräch werden die Anästhesieärzte dem Patienten das für die jeweilige geplante Operation geeigneteste Verfahren vorschlagen.

 

OP-Methode:

Anästhesie

Lokalanästhesie

Spinalanästhesie

Vollnarkose

Shouldice

+

+

+

Lichtenstein

+

+

+

Laparoskopische Technik (TAPP)

-

-

+

Welche Risiken können bei einer Operation auftreten?

Insgesamt handelt es sich um einen sehr sicheren Eingriff mit geringen Komplikationsraten.

Bei jeder Operation unterscheidet man allgemeine und spezifische Risiken. Zu den allgemeinen OP-Risiken zählen:

  • Blutungen
  • Entzündungen
  • Wundheilungsstörungen


Zu den für die Hernienoperation typischen Operationsrisiken zählen:

  • Verletzung des Samenstrangs
  • Verletzung von Nerven und Gefäßen
  • Netzinfekt
  • Hodenschrumpfung
  • Chronische Schmerzen

 

OP-Techniken

Mehrere dutzend verschiedene OP-Methoden konkurrieren untereinander. Es gibt also nicht die eine Methode, mit der alle Hernienformen und Patienten erfolgreich operiert werden können. Das Hernienzentrum der Klinik Lilienthal bietet verschiedene Methoden in der Hernienchirurgie an, um für jeden Patienten die für ihn geeignete Methode festlegen zu können. Es handelt sich immer um ein individuelles, maßgeschneidertes Konzept = tailored concept.

Welche OP-Methode ist für mich die Beste?

Grundsätzlich kann jede Operationstechnik angewandt werden. Die netzfreie Technik (Shouldice-OP) ist besonders gut für junge Patienten und diejenigen geeignet, die kein Kunststoffnetz haben wollen. Bei schwachem Bindegewebe ist diese Methode wegen der geringen Gewebehaltbarkeit jedoch nicht zu empfehlen. In diesem Fall sollte man die Lichtenstein-Operation mit Verstärkung der Bauchwand durch ein Kunststoffnetz vorziehen. Auch bei älteren Menschen sowie beim Vorliegen eines Rezidivs, ist die Lichtensteinmethode sinnvoll. Sowohl die Shouldice-Operation als auch die Lichtensteintechnik sind in lokaler oder spinaler Anästhesie aber auch in Vollnarkose durchführbar. Beide offenen Operationsmethoden eignen sich besonders gut für Patienten mit blutverdünnenden Medikamenten wie Aspirin oder Marcumar.



Die minimal invasive OP-Technik (TAPP = Total Abdominal Patch Plastic) wird bei beidseitigen Brüchen, bei Rezidiven, bei älteren Patienten sowie bei Faszienschwäche empfohlen. Die Operation weist eine sehr niedrige Infektionsrate und geringe postoperative Schmerzrate auf. Allerdings ist der technische Aufwand dieser Operation deutlich höher als bei den Schnittoperationen. Die TAPP-Methode kann bei Verwachsungen im Bauchraum (Voroperation, Entzündung) nur bedingt angewandt werden. Welche Methode die Ärztinnen und Ärzte empfehlen, hängt von einzelnen Befunden, OP-Risiken, Risikofaktoren, Begleiterkrankung und dem Patienten ab. Es wird immer unter Abwägung aller Befunde ein individuelles Therapiekonzept empfohlen.

Operationsmethoden bei Leistenhernien

Schnittoperationen

Bei einer Shouldice-Operation wird durch Annäherung der betroffenen Strukturen durch Nähte und durch die Fasziendoppelung der Faszia transversalis, ein Bruchpfortenverschluss erzielt. Hier wird kein Kunststoffnetz implantiert.



Bei der Lichtenstein-Operation bleibt die Bruchpforte erhalten. Der Defekt wird durch ein Kunststoffnetz überbrückt und die Bauchwand damit verstärkt. Es handelt sich um eine völlig spannungsfreie Überbrückung des Defektes.



Die Shouldice-Operation und die Lichtenstein-Operation werden über ein ca. 8-10 cm langen Schnitt in der Leiste, entweder in lokaler oder spinaler Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt.


Laparoskopische Operation TAPP

In minimal invasiver Technik wird die Bauchhinterwand mit einem Kunststoffnetz verstärkt. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose. Über drei kleine Einschnitte (5-10 mm) kann ein 10 x 15 cm großes Kunststoffnetz, zur Verstärkung der Bauchwand, zwischen Bauchfell und Muskulatur platziert werden. Postoperativ treten in der Regel deutlich weniger Schmerzen als bei Schnittoperationen auf.




Bei allen Eingriffen im Hernienzentrum der Klinik Lilienthal, werden die Hautnähte mit selbstauflösendem Nahtmaterial durchgeführt. Damit entfällt das Entfernen der Hautfäden.


Operation eines Nabel-Bauchwandbruchs

Bei kleinen Bruchpforten (< 3cm) kann der Verschluss der Bauchwand durch direkte Naht erfolgen (OP nach Spitzi). Die Geweberänder werden Stoß-auf-Stoß vernäht.

Bei größeren Bruchlücken oder bei schwachem Bindegewebe, empfiehlt man heute die Verstärkung der Bauchwand durch ein Kunststoffnetz. Die beste Stabilität erreicht man der „Sublay-Technik“. Hierbei wird das Netz zwischen Bauchfell- und Bauchwandmuskulatur platziert. Die Operation erfolgt in der Regel in Vollnarkose. Durch die spannungsfreie OP-Technik, ist der Eingriff sehr schmerzarm.

 

Operation einer Narbenhernie

Eine primäre Narbenhernie mit einer kleinen Bruchpforte und gutem Gewebe, kann in direkter Nahttechnik (wie bei der Nabelhernie) durch Stoß-auf-Stoß Nähte sicher verschlossen werden. Bei größeren Bauchwanddefekten hat die Fasziendoppelung nach Mayo zu einer großen Spannung auf den Nahtränder geführt. Wegen der Gewebedoppelung treten Rezidivquoten von über 50% auf. Daher wird diese Operationsmethode heute nicht mehr empfohlen.

Durch die Entwicklung moderner Netzimplantate, lässt sich die Rezidivrate bei Narbenhernien deutlich von 50 auf unter 10% senken. Unabhängig von der Position, werden „Onlay“-, „Inlay“- und „Sublay-Technik“ unterschieden. Mit ca. 10% Rezidivrate ist die Sublay-Technik den anderen Methoden deutlich überlegen. Mit speziell beschichteten Netzen kann auch die IPOM-Technik, vor allem minimal invasiv, angewandt werden. Trotzdem kann es zu Verklebungen zwischen Darm und Netz sowie Fistelbildungen trotz moderner Netze kommen. Deshalb favorisiert das Hernienzentrum der Klinik Lilienthal die Sublay-Methode, da es hierbei zu keinem Kontakt zwischen Darm und Netz kommt.

Welcher Netztyp wird verwendet?

Bei Leisten-, Nabel-,  Bauchwand- und Narbenhernien verwenden wir ein teilresorbierbares, leichtgewichtiges Netz mit großen Poren zur Bauchwandverstärkung. Im Vergleich zu kleinporigen Netzen, zeichnen sich großporige Netze durch weniger narbigen Umbau, gute Gewebeverträglichkeit, weniger chronische Schmerzen, weniger chronische Infektion und weniger Netzwanderung aus. Das Netz besteht zu gleichen Teilen aus nicht resorbierbaren Polypropylenfasern (Prolene®) und resorbierbaren Polyglecapronfasern (Monocryl®). Monocryl löst sich innerhalb 90 bis 120 Tagen auf. Das leichtgewichtige Prolenenetz verbleibt im Körper und gewährleistet eine dauerhafte Stabilisierung, ohne die normale Bauchwanddynamik zu stören. Das Flächengewicht des Netzes beträgt 28 g/m2, bei einer Dicke von 0,5 mm. Die Reißfestigkeit des Netzes beträgt 42 Newton.



Muss ein Bauchwandersatz durchgeführt werden, verwenden wir ein doppelt beschichtetes, nicht resorbierbares Netz. Dies wird bei der IPOM-Technik eingesetzt. Das Netz besteht aus Polypropylen und Polyvinylidenfluorid (Darmseite) und hat ein Flächengewicht von 60 g/m2, bei einer Dicke von 0,7 mm. Das Netz hat eine Festigkeit von 62 Newton/cm.

PD Dr. med. Wolfgang Dietz

Ärztlicher Direktor